病例一：朱XX，女性，43岁 术后病理示：右乳浸润性导管癌，肿瘤直径2.5cm，右乳残腔、乳头及基底未见癌组织，右腋淋巴结（2/13）见癌转移。ER(+++),PR(-),C-erbB-2(++),FISH 阳性。Ki-67 50%（+）。肿瘤分期T2N1M0。 EC方案化疗4疗程，T方案化疗4周期。2013年09月放疗。 “曲妥珠单抗”靶向治疗1年。并口服“托瑞米芬”内分泌治疗33个月。 2016年01月复查血肿瘤指标升高，CT示两肺多发转移灶。予改用戈舍瑞林+AI内分泌治疗。并再次靶向治疗。24个月后肿瘤指标持续升高，CT示肺转移灶进展。2019年09月长春瑞滨40mgD1，D8+卡培他滨1.5BID x14天方案化疗8周期，肿瘤指标逐步下降至接近正常。期间，未中断戈舍瑞林内分泌治疗。 病例二：胡XX，女性，31岁 2019年02月因左乳癌行"左乳癌改良根治术"。 术后病理示“左乳浸润性导管癌，Ⅱ级；肿瘤2.5cm，左乳残腔、乳头及基底未见癌组织，左腋淋巴结（14/20）见癌转移,ER(90%+，强),PR(3%+，弱),C-erbB-2(++),Ki-67 25%（+）”。FISH阴性。肿瘤分期T2N2M0。 术后予EC方案化疗4周期。予T方案化疗4周期。放疗1周期。 化疗和放疗期间肿瘤指标均高于正常范围，2019年05月查MRI示多发椎体骨转移。放化疗后戈舍瑞林+AI内分泌治疗至今，内分泌治疗后，肿瘤指标降至正常。 病例三：武X，女性，37岁 2018年07月因右乳肿瘤就诊，当时右乳可及一约20*12cm肿块，质硬，边界欠清，无压痛，伴乳头凹陷，右胸皮肤可见广泛散在卫星结节。右侧腋下可及淋巴结肿大，部分融合。 穿刺病理示：右乳浸润性导管癌。（右腋下淋巴结）见癌转移。免疫组化结果：癌细胞示ER+（100%,强），PR（-），HER2（2+），P120（细胞膜+），P63（-），P53/ target=_blank class=infotextkey>P53（散在+），CK5/6（-），Ki67+（约60%）。FISH阴性。CT示两肺及腹盆腔实质性脏器未见癌转移。骨扫描示骨转移存在。肿瘤分期T4N2M1。 予EC方案化疗4周期+T方案化疗4周期。放疗1周期。化疗开始时即予戈舍瑞林治疗。2019年02月放化疗结束。放化疗后右乳肿瘤退缩约50%，但右胸壁皮肤卫星灶仍广泛、未完全消退。放疗后予戈舍瑞林+来曲唑内分泌治疗至今。右乳肿瘤持续缩小，胸壁皮肤结节逐渐消失。
这三个病例，都完成了辅助治疗或一线治疗，但又都存在肿瘤转移。他们在病理、分子类型上有何共同点呢？
1、患者初诊时均低于40岁；
2、接受治疗前肿瘤均大于2cm；
3、均有淋巴结转移；
4、ER阳性，但PR阴性或微弱阳性；
5、Ki67均高于23%，甚至更高。
一方面，肿瘤体积越大，瘤体负荷越重，这是显而易见的；存在淋巴结转移，说明肿瘤不局限在局部，单纯局部治疗是不够的，必须全身治疗，包括化疗、靶向治疗和内分泌治疗。
另一方面，此类患者年龄较轻，未绝经，雌激素水平较高，说明乳腺癌发病与雌激素高水平相关，那它的复发转移当然也与此相关；而PR阴性或微弱阳性，提示肿瘤细胞具有激素受体阴性的部分特性，单纯的化疗、或内分泌治疗、或靶向治疗易产生耐药。
所以，癌肿负荷大、已存在肿瘤外侵、非双通道激素受体强阳性，此类患者疾病进展较快，可较早即出现转移，故可看作复发转移高风险的重要标志。这种预警信息，与Ki67值较高是一致的。
对于这类具有高复发风险的患者，内分泌治疗无疑是要给予的。来看几个大家熟悉的研究。
1、SOFT研究：OFS联合AI相较于Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬单药，显著提高DFS。
2、TEXT和SOFT 9年联合分析：相较于OFS+Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬，OFS联合AI能持续减少复发风险。
3、Intergroup研究：戈舍瑞林药物性OFS迅速降低雌激素水平，达到绝经后状态，与手术去势疗效相当。
4、IBCSG VIII研究：戈舍瑞林停药后作用可逆，月经恢复率高。
由此可见OFS在绝经前乳腺癌患者内分泌治疗中的重要地位。
OFS，可分为药物去势和手术去势。但我个人更愿意说成无创和有创两种方式。因为这样一来，凸显了手术创伤和手术存在的并发症风险，药物去势的无创优势一目了然。随着医保政策的不断更新，药物价格的下降，手术去势在经济方面的优势也在不断削弱。
为什么列举第四项研究？持续在绝经状态不好吗？难道期望月经恢复吗？我回答说：“为什么不呢？”我们在治疗的不是显微镜下的癌细胞，而是鲜活在眼前的人。这就要求我们，不能仅关注肿瘤的转归，还要注重患者的生存质量，对于肿瘤晚期患者，生存质量的好坏更重要一些。卵巢对于女性来说，并非月经或一两个激素那么简单，手术去势所造成的后果必将是全身心的、整体性的衰退，是不可逆的，故而生存质量的受损也是必然的、不可逆的。而药物性去势，抑制脑垂体促性腺激素分泌，使血清雌二醇下降，药物针对性较强，卵巢功能得到保留，使OFS的副作用最大程度的减轻，也给了这些年轻女性患者今后回归正常生活的希望。
另外，戈舍瑞林需每28天给药一次。或许对于病人和医生来说，增加了就诊负担和工作量。但反过来看，对于这些具有高复发风险的患者，何尝不是密切随访的有效方式呢？对于医生而言，及时获得治疗反馈，若发生事件可及时作出应对，给予患者最好的全程管理。
回到开头的三个病例，疾病的进程并非一路向好，或复发转移、或持续进展，但经过规范的治疗，科学的管理，目前都取得良好的效果，生存质量良好。
总结一下我的观点，作为无创OFS的代表——戈舍瑞林：
1、具有确切的卵巢抑制作用；
2、可联合AI内分泌治疗，可联合一线或二线化疗或靶向治疗，均能使对应患者获益，是全身治疗的重要手段；
3、药物副反应可控，保证了良好的药物耐受性和依从性；
4、保留卵巢功能，改善生存治疗，使综合治疗上升到身心关怀的高度。
5、规律的给药方式，自然而然的形成全程管理模式。
以上挖掘条条证据，探讨治疗方案，医患协同努力，只为一个目的——最大限度的延长患者的DFS和OS，在此期间尽可能获得高质量的生存状态。
专家简介
苏州市立医院（东区)肿瘤外科主任
乳腺疾病中心主任
苏州市抗癌协会理事
苏州医学会甲乳学组委员、胃肠学组委员
专家简介
苏州市立医院（东区)甲乳外科医生
毕业于苏州大学临床医学系
有丰富的临床外科诊断及治疗经验
擅长乳腺疾病、甲状腺疾病的外科治疗为主的综合治疗以及乳腺癌术后的综合治疗
审批编号：CN-48538
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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